HOME
当院のご案内
保険診療・小児・託児
アクセス
料金表
ご予約
エステティック
ホワイトニング
インプラント
矯正
入れ歯
おしらせ
取材記事
閉じる
藤沢歯科医院ヒルサイドテラス2F
ご予約・お問い合わせ
初診 / 再診
初診
再診
お名前
性別
女性
男性
年齢
ふりがな
住所
電話番号
E-Mail
現在の状態(複数選択可)
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯ぐきが腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
歯並びを治したい
歯を白くしたい
歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる
検診をしたい
冷たい物/温かい物がしみる
アゴに違和感がある
その他
痛み
選択してください
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
アレルギーなど
ない
ある
ご質問・ご希望
当診療室での治療ご希望の方は下の欄へもご記入ください
治療へのご希望
選択してください
痛いところだけ治したい
悪いところは全部治したい
相談して決める
ご希望の日時(第1希望)
月
火
水
木
金
土
日
AM
○
○
○
休
○
○
休
PM
○
○
○
休
○
○
休
木曜・日曜・祝日は休診です
土曜の診療時間(PM5:00まで)
日にち
時間
時間を選択してください
10:00
10:15
10:30
10:45
11:00
11:15
11:30
11:45
12:00
12:15
12:30
12:45
14:00
14:15
14:30
14:45
15:00
15:15
15:30
15:45
16:00
16:15
16:30
16:45
17:00
17:15
17:30
17:45
18:00
18:15
18:30
18:45
ご希望の日時(第2希望)
日にち
時間
時間を選択してください
10:00
10:15
10:30
10:45
11:00
11:15
11:30
11:45
12:00
12:15
12:30
12:45
14:00
14:15
14:30
14:45
15:00
15:15
15:30
15:45
16:00
16:15
16:30
16:45
17:00
17:15
17:30
17:45
18:00
18:15
18:30
18:45
診療時間外は当院からのご回答ができませんのでご注意ください